CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Contraccettivo ormonale sistemico, preparazione monofasica con < 50 mcg di estrogeno.
INDICAZIONI:
Contraccezione ormonale.
CONTROINDICAZIONI/EFFETTI SECONDARI:
Deve essere interrotto immediatamente in caso sopraggiunga una di queste situazioni: trombosi venosa o arteriosa pregressa o in corso, (peresempio trombosi venosa profonda, embolia polmonare, infarto miocardico, ictus); prodromi o primi segni di trombosi, tromboflebiti o sintomiembolici, per esempio attacco ischemico transitorio, angina pectoris;interventi chirurgici programmati (almeno 4 settimane prima dell’intervento) e per i periodi di immobilita’, ad esempio dopo incidenti (es.apparecchi gessati dopo un incidente); diabete mellito con sofferenzavascolare; diabete non controllato; ipertensione non controllata o aumento significativo della pressione arteriosa (valori costantemente superiori a 140/90 mm Hg); epatite, ittero, alterata funzionalita’ epatica fino a quando i valori di funzionalita’ epatica sono tornati normali; prurito generalizzato, colestasi, specialmente durante una precedente gravidanza o terapia estrogenica; sindrome di Dubin-Johnson, sindrome di Rotor, disturbi del flusso biliare;
anamnesi di tumore epatico pregresso o in atto; dolore epigastrico grave, ingrossamento del fegatoo sintomi di emorragia intraddominale; inizio o ricaduta di porfiria(tutte e 3 le forme, in particolare la porfiria acquisita); presenza oanamnesi di tumori maligni ormono-sensibili per es. della mammella odell’utero; gravi alterazioni del metabolismo lipidico; pancreatite oanamnesi di pancreatite se associata con ipertrigliceridemia grave; comparsa di emicrania o di attacchi piu’ frequenti di cefalea di inusuale intensita’; anamnesi di emicrania con sintomi neurologici focali (emicrania accompagnata); disturbi sensoriali ad insorgenza acuta, es. disturbi della vista o dell’udito; disturbi motori (in particolare paresi); aumento di frequenza di crisi epilettiche; depressione di grado severo; otosclerosi aggravatasi durante precedenti gravidanze; amenorreada causa non accertata; iperplasia endometriale; sanguinamento genitale da causa non accertata; ipersensibilita’ al clormadinone acetato, all’etinilestradiolo o agli eccipienti.
POSOLOGIA:
Ciascuna cpr deve essere assunta ogni giorno alla stessa ora (preferibilmente alla sera) per 21 giorni consecutivi e la somministrazione deve essere sospesa per i successivi 7 giorni; una emorragia simil mestruale dovrebbe iniziare da due a quattro giorni dopo l’assunzione dell’ultima cpr. La somministrazione deve riprendere dopo i 7 giorni di sospensione, utilizzando un nuovo blister, sia che l’emorragia sia terminata o continui ancora. Le cpr devono essere tolte dal blister e deglutite intere, se necessario con poca acqua, scegliendo quella contrassegnata dal corrispondente giorno della settimana. La prima cpr deve essere assunta il primo giorno della mestruazione; puo’ anche essere assunta dal 2 al 5 giorno del periodo mestruale sia che l’emorragia sia terminata o no. Se le mestruazioni sono iniziate da piu’ di 5 giorni, occorre attendere il successivo periodo mestruale per iniziare la terapia.Passaggio da un contraccettivo ormonale a 22 giorni o a 21 giorni: tutte le cpr del precedente contraccettivo devono essere assunte come diconsueto e la prima cpr di LYBELLA deve essere assunta il giorno successivo. In questo caso non c’e’ intervallo fra i due trattamenti e nonsi deve attendere il successivo periodo mestruale.
Non e’ necessariaalcuna altra misura contraccettiva aggiuntiva. Passaggio da un contraccettivo ormonale in confezione da 28 cpr: questo prodotto deve essereiniziato dopo aver terminato l’ultima cpr “attiva” della confezione ela prima cpr deve essere assunta il giorno successivo. Non deve esserci intervallo tra i due trattamenti e non si deve attendere il successivo periodo mestruale per iniziare la terapia e non e’ necessaria alcuna altra misura contraccettiva. Passaggio da un contraccettivo solo progestinico (mini pillola): la prima cpr di questo farmaco deve essere assunta il giorno dopo la sospensione del contraccettivo progestinico enei primi sette giorni devono essere utilizzate altre misure contraccettive. Passaggio da un contraccettivo ormonale iniettabile o ad impianto: si puo’ iniziare con questo prodotto il giorno della rimozione dell’impianto od il giorno in cui era prevista l’iniezione successiva; devono essere prese ulteriori misure contraccettive per i primi 7 giorni. Dopo raschiamento o aborto nel primo trimestre la somministrazionepuo’ essere iniziata subito e non e’ necessaria alcuna altra misura contraccettiva. Dopo il parto, la somministrazione a madri che non allattano puo’ essere iniziata dopo 21-28 giorni; in questo caso non e’ necessaria alcuna altra misura contraccettiva. Se la somministrazione inizia dopo oltre 28 giorni, sono necessarie ulteriori misure contraccettive per i primi 7 giorni di trattamento e se la paziente ha avuto nelfrattempo un rapporto, occorre escludere una possibile gravidanza prima di iniziare la terapia o attendere il successivo periodo mestruale.
Dopo aver interrotto la terapia, il primo ciclo mestruale potrebbe ritardare di circa 1 settimana. Se si e’ dimenticato di assumere una cpr,ma la si assume comunque entro 12 ore, non sono necessarie ulteriorimisure contraccettive e le cpr successive vanno assunte come di norma.Se sono passate piu’ di 12 ore dalla dimenticanza, l’effetto contraccettivo e’ ridotto e la pillola dimenticata deve essere assunta immediatamente. Inoltre devono essere prese ulteriori misure contraccettive meccaniche, ad esempio i preservativi, per i successivi 7 giorni. Se ilvomito si verifica entro 3-4 ore dopo l’assunzione della cpr o se compare severa diarrea, l’assorbimento puo’ essere incompleto e non e’ assicurata un’adeguata contraccezione. L’assunzione deve essere continuata, tuttavia devono essere prese ulteriori misure contraccetive meccaniche per il resto del ciclo.
AVVERTENZE:
Il fumo aumenta il rischio di severi effetti collaterali cardiovascolari se associato all’impiego dei contraccettivi orali combinati (COC);tale rischio aumenta con il numero di sigarette e con l’eta’ ed e’ molto pronunciato nelle donne oltre i 35 anni alle quali si consiglia diadottare altri metodi contraccettivi. La somministrazione di COC comporta un rischio aumentato di malattie severe, quali infarto miocardico,tromboembolia, ictus o tumori epatici. Altri fattori di rischio comel’ipertensione, l’iperlipidemia, l’obesita’ e il diabete aumentano distintamente il rischio di morbilita’ e di mortalita’. Esiste una correlazione fra l’uso dei contraccettivi orali e l’aumento del rischio di trombosi e tromboembolia venosa e arteriosa come infarto del miocardio,ictus cerebrale, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.
L’uso di contraccettivi orali combinati (COC) comporta un aumento del rischio di tromboembolismo venoso (TEV) rispetto a chi non li usa soprattutto durante il primo anno di utilizzo del medicinale. Non e’ noto se ilfarmaco incida sulla comparsa di questi eventi, al confronto con altri COC. Il rischio tromboembolico venoso e’ aumentato dai fattori seguenti: eta’; anamnesi familiare positiva (es. trombosi venosa o arteriosa in fratelli, o genitori in eta’ relativamente giovane); immobilizzazione protratta; obesita’ (indice di massa corporea > a 30 Kg/m2). Il rischio di tromboembolia arteriosa aumenta con: eta’; fumo; dislipoproteinemia; obesita’; ipertensione; disfunzione delle valvole cardiache;fibrillazione atriale; anamnesi familiare positiva per tromboembolia arteriosa in fratelli o genitori in eta’ relativamente giovane. Se si sospetta predisposizione ereditaria e’ preferibile richiedere una visita specialistica prima di decidere l’impiego di COC. Altre condizioni mediche correlate alla circolazione sanguigna sono: diabete mellito, LES, sindrome uremica emolitica, malattie infiammatorie croniche dell’intestino (morbo di Crohn, colite ulcerosa), anemia a cellule falciformi. Fattori biochimici, che indichino una predisposizione ereditaria o acquisita alla trombosi venosa o arteriosa, sono: resistenza alla APC (proteina C attivata), iperomocistinemia, carenza di antitrombina III,carenza di proteina C, carenza di proteina S, anticorpi anti-fosfolipidi (anticorpi anti-cardiolipina, lupus anticoagulanti). Bisogna tenerein considerazione l’aumentato rischio tromboembolico durante il puerperio.
Sintomi di una trombosi venosa o arteriosa potrebbero essere: dolore e /o gonfiore ad un gamba; improvviso e forte dolore toracico cono senza irradiazione al braccio sinistro; improvvisa dispnea, improvviso attacco di tosse da causa non nota; inattesa intensa e persistentecefalea; improvvisa perdita parziale o totale della vista, diplopia,disartria o afasia; vertigini, perdita di conoscenza che in taluni casi puo’ includere un attacco di epilessia focale; improvvisa debolezzao intorpidimento di un lato del corpo o di parte di esso; disturbi motori; dolore addominale acuto. L’aumento della frequenza e dell’intensita’ di attacchi di emicrania durante l’assunzione puo’ essere motivo di sospensione immediata dell’uso di COC. Esiste un aumento del rischiodi tumore della cervice in relazione all’uso prolungato di contraccettivi orali in pazienti con infezioni da papilloma virus umano, ma e’ discusso il ruolo di altri fattori in tale evenienza. L’aumento del rischio e’ transitorio e decresce gradualmente entro 10 anni dopo la sospensione del trattamento.
In rari casi, nelle pazienti che assumono contraccettivi orali, sono stati riscontrati tumori epatici benigni ed, in casi ancora piu’ rari, tumori maligni; in casi isolati questi tumorihanno causato gravi emorragie intra-addominali. In caso di intenso dolore addominale che non regredisce spontaneamente, di epatomegalia o di segni di emorragia intra-addominale la possibilita’ di tumore epatico deve essere presa in considerazione ed il contraccettivo deve esseresospeso. Sono stati osservati modesti aumenti della pressione arteriosa. Se in corso di trattamento tale incremento fosse clinicamente rilevante, il medico dovra’ sospendere il contraccettivo ed instaurare unaterapia anti-ipertensiva; il trattamento potra’ essere ripresa dopo che la terapia anti-ipertensiva ha riportato i valori pressori nella norma. Durante il trattamento nelle pazienti con anamnesi di herpes gestazionale puo’ esservi recidiva; nelle pazienti con ipertrigliceridemiao con anamnesi familiare di ipertrigliceridemia, invece, aumenta il rischio di pancreatite. Disturbi epatici acuti o cronici possono richiedere l’interruzione della terapia fino a quando i valori di funzionalita’ epatica non si siano normalizzati. I contraccettivi orali possonomodificare la resistenza periferica all’insulina o la tolleranza al glucosio e, pertanto, le pazienti diabetiche devono essere monitorate attentamente. In rari casi puo’ comparire cloasma, in particolare nelledonne con storia di cloasma gravidico; tali pazienti devono evitare l’esposizione al sole ed ai raggi ultravioletti durante l’uso di contraccettivi orali.
Le pazienti con rari problemi ereditari di intolleranzaal galattosio, carenza di Lapp lattasi, o malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale. La somministrazione di estrogeni o COC puo’ avere effetti negativi su alcune condizionio patologie, quindi, un’attenta osservazione medica e’ necessaria in casi di: epilessia; sclerosi multipla; tetania; emicrania; asma; insufficienza cardiaca o renale; chorea minor; diabete mellito; malattie delfegato; alterazioni del metabolismo lipidico; malattie auto immuni (incluso il lupus eritematoso sistemico); obesita’; ipertensione; endometriosi; varici; flebiti; disturbi dell’emocoagulazione; mastopatia; miomi uterini; herpes gestazionale; depressione; malattie infiammatoriecroniche intestinali. Prima di prescrivere contraccettivi orali, deveessere effettuata una completa anamnesi personale e familiare, prendendo in considerazione le controindicazioni ed i fattori di rischio e deve essere effettuata una visita medica; questa deve includere il controllo della pressione arteriosa, l’esame delle mammelle, dell’addome, la visita ginecologica, uno striscio vaginale, nonche’ appropriati testdi laboratorio.
La dimenticanza di una compressa, il vomito o malattie intestinali che comportano diarrea, la somministrazione prolungata di alcuni farmaci o, raramente, disturbi metabolici possono ridurre l’efficacia contraccettiva. Tutti i contraccettivi orali possono causareperdite ematiche irregolari, in particolare durante i primi mesi d’uso. Se durante la somministrazione le emorragie intermestruali persistono o si verificano dopo precedenti cicli regolari, deve essere effettuato un controllo medico per escludere una gravidanza o una malattia organica.
INTERAZIONI:
L’interazione con altri farmaci puo’ aumentare o ridurre le concentrazioni plasmatiche dell’etinilestradiolo, il componente estrogeno del prodotto; se dovesse essere necessaria una terapia a lungo termine con queste sostanze attive, devono essere usati metodi contraccettivi non ormonali. Ridotte concentrazioni plasmatiche di etinilestradiolo possono aumentare le emorragie intermestruali e i disturbi del ciclo e ridurre l’efficacia contraccettiva del farmaco; livelli plasmatici elevati,invece, possono aumentare l’incidenza e la gravita’ degli effetti collaterali. I seguenti prodotti medicinali o sostanze attive possono ridurre la concentrazione plasmatica dell’etinilestradiolo: tutti i farmaci che aumentano la motilita’ gastrointestinale o riducono l’assorbimento; sostanze attive che inducono enzimi microsomiali epatici, come rifampicina, rifabutina, barbiturici, antiepilettici, griseofulvina, barbexaclone, primidone, modafinil, alcuni inibitori della proteasi e Hypericum perforatum; alcuni antibiotici (ad es. ampicillina, tetraciclina) in alcune pazienti, probabilmente a causa della riduzione del circolo enteropatico da parte degli estrogeni.
Nel caso di concomitante trattamento con questi farmaci o sostanze attive devono essere usati addizionali metodi contraccettivi meccanici durante il periodo di trattamento e i sette giorni successivi. I seguenti prodotti medicinali o sostanze attive possono aumentare la concentrazione plasmatica di etinilestradiolo: sostanze attive che inibiscono la solfatazione di etinilestradiolo nella parete intestinale (ad es. l’acido ascorbico o il paracetamolo); atorvastatina (aumenta la AUC dell’etinilestradiolo del 20%);sostanze attive che inibiscono gli enzimi microsomiali epatici, come imidazolo, antimicotici (ad es. fuconazolo), indinavir o troleandomicina. L’etinilestradiolo puo’ modificare il metabolismo di altre sostanzeattive: inibendo gli enzimi microsomiali epatici ed elevando di conseguenza la concentrazione plasmatica di sostanze attive come il diazepam (ed altre benzodiazepine metabolizzate per idrossilazione), la ciclosporina, la teofillina ed il prednisolone; inducendo la glicuroconiugazione epatica e riducendo di conseguenza la concentrazione plasmaticadi clofibrato, paracetamolo, morfina e lorazepam. Il fabbisogno di insulina o di antidiabetici orali puo’ modificarsi in conseguenza dell’effetto sulla tolleranza al glucosio.
Durante la somministrazione di COCi risultati di alcuni test di laboratorio possono risultare alterati,inclusi i test di funzionalita’ epatica, surrenalica e tiroidea, i livelli plasmatici di proteine vettrici (ad es. SHBG, lipoproteine) ed iparametri del metabolismo di carboidrati, della emocoagulazione e della fibrinolisi; la natura e l’entita’ di queste modificazioni sono inparte dipendenti dalla natura e dalla dose dell’ormone impiegato.
EFFETTI INDESIDERATI:
I piu’ frequenti effetti collaterali (> 20%) sono perdite di sangue intermestruali (emorragia intermestruale e spotting), cefalea e tensionemammaria. Frequenze: molto comuni (>=1/10), comuni (>=1/100 <1/10), non comuni (>=1/1000 <1/100), rari (>=1/10000 <1/1000) e molto rari (<1/10000). Disturbi psichiatrici. Comuni: stato depressivo, irritabilita’, nervosismo. Alterazioni del sistema nervoso. Comuni: vertigini, emicrania (e/o peggioramento dell’emicrania). Disturbi oculari. Comuni: disturbi visivi; rari: congiuntivite, fastidio nell’uso delle lenti a contatto. Alterazioni dell’apparato uditivo e vestibolare.
Rari: improvvisa perdita dell’udito, tinnito. Alterazioni del sistema vascolare. Rari: ipertensione, ipotensione, collasso cardiocircolatorio, varici. Alterazioni dell’apparato gastrointestinale. Molto comuni: nausea; comuni: vomito; non comuni: dolore addominale, gonfiore addominale, diarrea. Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo. Comuni: acne; non comuni: anomalie della pigmentazione, cloasma, perdita dei capelli,secchezza della cute; rari: orticaria, reazioni allergiche, eczema, eritema, prurito, peggioramento della psoriasi, irsutismo; molto rari: eritema nodoso. Alterazioni dell’apparato muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e osseo. Non comuni: lombalgia, disturbi muscolari. Disordini del sistema riproduttivo e della mammella. Molto comuni: perditevaginali, dismenorrea, amenorrea; comuni: dolore pelvico; non comuni:galattorrea, mastopatia fibrocistica, candidosi genitale, cisti ovarica; rari: ingrossamento del seno, vulvovaginite, menorragia, sindromepremestruale. Disordini generali. Comuni: stanchezza, pesantezze dellegambe, ritenzione idrica, aumento del peso; non comuni: ridotta libido, sudorazione; rari: aumento dell’appetito. Esami di controllo.
Comuni: aumento della pressione sanguigna; non comuni: alterazioni dei lipidi ematici, inclusa ipertrigliceridemia. Durante la somministrazione di contraccettivi orali combinati sono stati osservati: un aumentato rischio di trombo-embolia venosa ed arteriosa (trombosi venosa, emboliapolmonare, ictus, infarto miocardico); un aumentato rischio di patologia delle vie biliari e’ stato riportato in alcuni studi sulla somministrazione a lungo termine di COC; in rari casi sono stati osservati tumori epatici benigni, e piu’ raramente maligni, dopo somministrazione di contraccettivi ormonali, in casi isolati tali tumori hanno causato una grave emorragia intra-addominale potenzialmente fatale; peggioramento di malattia infiammatoria cronica intestinale.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO:
La gravidanza deve essere esclusa prima di iniziare la somministrazione del medicinale e se dovesse verificarsi durante la terapia il farmaco va interrotto immediatamente. La maggior parte degli studi epidemiologici condotti fino ad oggi hanno escluso evidenze cliniche di effettiteratogeni o fetotossici quando gli estrogeni, in combinazione con altri progestinici sono stati accidentalmente assunti in gravidanza in dosaggi simili a quelli contenuti nel prodotto. L’allattamento puo’ essere influenzato dagli estrogeni in quanto questi possono modificare laquantita’ e la composizione del latte; piccole quantita’ di steroidicontraccettivi e/o i loro metaboliti possono essere escreti nel lattematerno ed influire sul bambino. Pertanto non deve essere assunto durante l’allattamento.
