DENOMINAZIONE:
KIPLING

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Contraccettivi ormonali per uso sistemico.

PRINCIPI ATTIVI:
Gestodene 75 mcg e di etinilestradiolo 30 mcg.

ECCIPIENTI:
Nucleo: sodio calcio edetato, magnesio stearato, silice colloidale anidra, povidone K-30, amido di mais, lattosio monoidrato. Rivestimento:giallo chinolina (E104), povidone K-90, titanio diossido (E171), macrogol 6000, talco, calcio carbonato (E170), saccarosio.

INDICAZIONI:
Contraccezione orale.

CONTROINDICAZIONI/EFFETTI SECONDARI:
Tromboembolia venosa in atto o pregressa (trombosi venosa profonda, embolia polmonare), con o senza fattori di rischio. Tromboembolia arteriosa in atto o pregressa,in particolare infarto miocardico o disturbo cerebrovascolare. Fattori di rischio considerevoli o multipli per la trombosi venosa o arteriosa. Precedenti sintomi prodromici di trombosi (es. ischemia cerebrale transitoria, angina pectoris). Disturbi cardiovascolari, ossia cardiopatie, valvulopatia, disturbi aritmici. Ipertensione severa. Diabete complicato da micro- o macro-angiopatia. Disturbooculare di origine vascolare. Neoplasie mammarie accertate o sospette. Neoplasie maligne accertate o sospette con interessamento dell’endometrio o altri disordini neoplastici estrogeno-dipendenti.

Disturbi epatici gravi o recenti, se non si perviene alla normalizzazione dei testdella funzione epatica. Neoplasie epatiche benigne o maligne, correnti o pregresse. Sanguinamento vaginale non diagnosticato. Emicrania consintomatologia neurologica focale. Gravidanza accertata o sospetta. Ipersensibilita’ ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

POSOLOGIA:
Le compresse devono essere assunte nell’ordine indicato sulla confezione, ogni giorno e approssimativamente alla stessa ora. Si prende una compressa tutti i giorni, per 21 giorni consecutivi. Ciascuna confezione successiva va iniziata dopo un periodo di 7 giorni in cui non si assumono compresse e durante il quale si ha sanguinamento da sospensione.

Il sanguinamento di norma inizia il 2^ o il 3^ giorno dopo l’assunzione dell’ultima compressa e potrebbe non terminare prima dell’inizio della successiva confezione di compresse. La donna deve assumere la prima compressa il 1^ giorno del normale ciclo (ossia il primo giorno delle mestruazioni). E’ possibile iniziare a prendere le compresse anche fra il 2^ e il 5^ giorno del mestruo, durante il primo ciclo si consiglia di ricorrere ad un ulteriore metodo contraccettivo a barriera nei primi 7 giorni di assunzione delle compresse. Se in precedenza si assumeva un altro contraccettivo ormonale combinato. Iniziare a prendere ilmedicinale il giorno successivo all’assunzione dell’ultima compressaormonale attiva della confezione precedente, ma comunque non oltre ilgiorno successivo al consueto intervallo di non assunzione di compresse attive, o al periodo di assunzione di compresse di placebo, con il precedente contraccettivo orale. Se in precedenza si assumeva un contraccettivo solo progestinico. Si puo’ passare dalle pillole di solo progestinico al medicinale in qualunque giorno.

La prima compressa deve essere presa il giorno successivo all’assunzione di una compressa dallaconfezione di pillole POP. Nel caso di passaggio da un impianto al farmaco, iniziare il medicinale il giorno stesso di rimozione dell’impianto. Nel caso del passaggio da iniezioni al medicinale, iniziare alla data in cui si sarebbe praticata la nuova iniezione. Ricorrere ad un ulteriore metodo contraccettivo a barriera nei primi 7 giorni di assunzione delle compresse. Dopo aborto spontaneo o procurato nel primo trimestre. La donna potra’ iniziare immediatamente ad assumere le compresse. Dopo il parto, oppure dopo aborto spontaneo o procurato nel secondotrimestre. Consigliare di iniziare a prendere le compresse fra il 21^e il 28^ giorno dopo il parto, nel caso di donne che non allattano, oa seguito dell’aborto spontaneo o procurato nel secondo trimestre. Sel’assunzione inizia piu’ tardi, ricorrere ad un ulteriore metodo contraccettivo a barriera nei primi 7 giorni di assunzione delle compresse.Se la donna dimentica di prendere una compressa per meno di 12 ore, non si ha nessuna riduzione nell’efficacia contraccettiva.

Prendere lacompressa non appena si ricorda, poi continuare ad assumere le altre compresse all’orario consueto. Se il ritardo supera 12 ore, l’efficaciacontraccettiva potrebbe risultare compromessa. Non ritardare di oltre7 giorni l’assunzione delle compresse. Per avere adeguata soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisario-ovarico assumere ininterrottamente lecompresse per 7 giorni. Percio’, nella pratica quotidiana si puo’ suggerire quanto segue: Settimana 1. Prendere l’ultima compressa dimenticata non appena si ricorda, anche se questo significa dover prendere 2compresse contemporaneamente. In seguito, dovra’ continuare a prenderele compresse all’ora consueta ogni giorno. La donna dovra’ utilizzareun ulteriore metodo contraccettivo a barriera, come un preservativo,per i 7 giorni successivi. Se la donna ha avuto rapporti sessuali durante i 7 giorni precedenti, non e’ possibile escludere una gravidanza.Settimana 2. Prendere l’ultima compressa dimenticata non appena si ricorda, anche se questo significa dover prendere 2 compresse contemporaneamente. Continuare a prendere le compresse all’ora consueta ogni giorno. Se la donna ha dimenticato di prendere piu’ di 1 compressa, usareun ulteriore metodo anticoncezionale per un periodo di 7 giorni. Settimana 3. Il rischio di ridotta sicurezza diventa imminente per via dell’approssimarsi dell’intervallo di non assunzione delle compresse.

E’ possibile regolare la ridotta protezione contraccettiva adattando l’assunzione delle compresse. La donna deve prendere l’ultima compressa dimenticata non appena si ricorda, anche se questo significa dover prendere 2 compresse contemporaneamente. In seguito, deve continuare a prendere le compresse all’ora consueta ogni giorno. La donna deve iniziarela successiva confezione di compresse immediatamente dopo aver assuntol’ultima compressa nell’attuale confezione, ossia senza lasciare alcun intervallo tra una confezione e l’altra. E’ improbabile che la donnaabbia mestruazioni fino ad aver assunto tutta la seconda confezione di compresse, tuttavia potrebbe notare spotting o sanguinamento da sospensione nei giorni in cui prende le compresse. Alla donna si potrebbeinoltre consigliare di interrompere le compresse dalla confezione attuale. In questo caso, chiederle di osservare un intervallo di 7 giornisenza assumere compresse, compresi i giorni in cui si e’ dimenticata di prenderle, e poi proseguire con la successiva confezione.

Se la donna ha dimenticato di prendere delle compresse e non ha mestruazioni nelprimo intervallo normale in cui non assume compresse, considerare lapossibilita’ di una gravidanza. Consigli in caso di vomito/diarrea Se la donna dovesse vomitare entro 3-4 ore dall’assunzione di una compressa, quest’ultima potrebbe non essere stata totalmente assorbita dall’organismo. In questo caso, attenersi alle precauzioni di cui sopra perle compresse dimenticate. Anche la diarrea potrebbe ridurre l’efficacia, impedendo il totale assorbimento del contraccettivo. Se la donna non desidera variare la consueta assunzione di compresse, dovra’ prendere la necessaria compressa (o le compresse) da un’altra confezione. Solo in casi eccezionali, e’ possibile ritardare le mestruazioni nel mododescritto sotto. Per ritardare le mestruazioni, la donna dovra’ continuare a prendere il farmaco passando da una confezione all’altra, senza alcun intervallo di non assunzione delle compresse. E’ possibile continuare a ritardare le mestruazioni come desiderato, fino al termine della seconda confezione ma non oltre. In questo periodo la donna potrebbe avere spotting o sanguinamento da sospensione. L’assunzione va ripresa regolarmente al termine del consueto intervallo di 7 giorni di non assunzione. Per spostare le mestruazioni ad un giorno diverso rispetto a quello previsto con le attuali compresse, e’ possibile consigliare alla donna di abbreviare come desidera l’imminente intervallo di nonassunzione delle compresse. Piu’ breve e’ questo intervallo e maggiore sara’ il rischio di non avere mestruazioni ma sanguinamento da sospensione o spotting durante l’assunzione delle compresse dalla confezione successiva (questo si verifica anche quando si ritardano le mestruazioni).

CONSERVAZIONE:
Non conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C. Conservare nellaconfezione originale.

AVVERTENZE:
Il fumo di sigaretta accresce il rischio di effetti cardiovascolari gravi con l’uso dei COC. Detto rischio aumenta con l’eta’ e con il numero di sigarette fumate, particolarmente nelle donne di oltre 35 anni. L’uso accresce il rischio di tromboembolia venosa (TEV). Il rischio ineccesso di TEV raggiunge l’apice nel primo anno di assunzione dei COC.Questo incremento di rischio e’ inferiore rispetto al rischio di TEVassociata alla gravidanza. La TEV ha esito fatale nell’1-2% dei casi.E’ stato evidenziato un maggiore rischio di TEV per le pazienti che assumono contraccettivi orali combinati contenenti etinilestradiolo, rispetto alle pazienti che assumono contraccettivi combinati contenenti meno di 50 mg di etinilestradiolo e il progestinico levonorgestrel. Peri contraccettivi orali combinati contenenti 30 mg di etinilestradiolopiu’ desogesrel o gestodene si calcola un rischio relativo totale fra1,5 e 2,0 per la TEV rispetto ai contraccettivi orali combinati contenenti meno di 50 mg di etinilestradiolo piu’ levonorgestrel.

L’influenza del rischio relativo sul numero di casi aggiuntivi potrebbe esserepiu’ grande per le pazienti che utilizzano per la prima volta il contraccettivo orale combinato, nel primo anno di assunzione. Il rischio ditromboembolia venosa aumenta con: l’avanzare dell’eta’; anamnesi familiare positiva; obesita’; prolungata immobilita’, chirurgia maggiore,procedura chirurgica sugli arti inferiori o trauma maggiore. In questicasi e’ consigliabile interrompere il contraccettivo orale (nel casodi interventi programmati, almeno 4 settimane prima della data dell’intervento) e di non riprenderlo fino a 2 settimane dopo completa ripresa della mobilita’. L’uso e’ stato associato ad un maggiore rischio diinfarto miocardico o di ictus. Questi eventi sono rari. Il rischio dieventi tromboembolici arteriosi aumenta con: l’avanzare dell’eta’; fumo di tabacco; dislipoproteinemia; obesita’; ipertensione; valvulopatia; fibrillazione atriale; anamnesi familiare positiva. Considerare il maggiore rischio di tromboembolia venosa nel periodo puerperale. Dinanzi a un aumento nella frequenza o nella severita’ dell’emicrania durante l’assunzione dei contraccettivi orali (che potrebbe rappresentare un sintomo prodromico di disturbi cerebrovascolari) occorre considerarese interrompere immediatamente o meno l’uso del contraccettivo orale.

Tra i fattori biochimici indicativi della predisposizione ereditaria oacquisita alla trombosi venosa o arteriosa vi sono: la resistenza alla proteina C attivata (APC), mutazione di Leiden del fattore V, iperomocisteinemia, carenza di antitrombina-III, carenza di proteina C, carenza di proteina S, anticorpi antifosfolipidi e dislipoproteinemia. Considerare che curando adeguatamente un disturbo puo’ essere possibile ridurre il rischio legato alla trombosi, e che il rischio di esordio diuna trombosi durante la gravidanza supera quello associato all’uso dei COC. Alcuni studi epidemiologici riportano un maggiore rischio di cancro della cervice uterina nelle donne che usano COC nel lungo termine, tuttavia non si e’ ancora adeguatamente chiarito in che misura questo risultato possa essere influenzato dagli effetti del comportamento sessuale e da altri fattori come il virus da papilloma umano (HPV). Ledonne che assumono contraccettivi orali combinati hanno un rischio relativo leggermente aumentato di avere una diagnosi di tumore della mammella.

L’aumento dei casi diagnosticati di questa neoplasia nelle donneche usano attualmente i COC, o che li hanno usati in precedenza, e’ basso rispetto al rischio di tumore della mammella nell’arco dell’intera vita. Sono state segnalate neoplasie epatiche benigne e maligne frale donne che assumono i COC, che hanno portato ad emorragia intra-addominale con esito potenzialmente fatale. Considerare la possibilita’ dineoplasia epatica come diagnosi differenziale in presenza di forte dolore addominale superiore, in caso di epatomegalia o dinanzi a segni di emorragia intra-addominale nelle donne che assumono COC. Le donne con ipertrigliceridemia o anamnesi familiare di questo disturbo potrebbero essere a maggiore rischio di pancreatite se assumono un COC. Nell’eventualita’ di compromissione acuta o cronica della funzione epatica,sospendere l’uso del farmaco fino alla normalizzazione dei test funzionali. In pazienti con funzione epatica compromessa potrebbe esservi unmetabolismo inadeguato degli ormoni steroidei. Controllare attentamente le donne con iperlipidemia che decidono di assumere COC. Se insorgeipertensione persistente, sospendere e curare lo stato ipertensivo. Dove pertinente sara’ possibile riprendere l’uso dei COC una volta ottenuti valori normotesi con la terapia anti-ipertensiva.

Sono stati segnalati i seguenti disturbi, sia durante la gravidanza che con l’uso deiCOC: ittero e/o prurito legato a colestasi, formazione di calcoli biliari, porfiria, lupus eritematoso sistemico, sindrome emolitico-uremica, corea di Sydeham, herpes gestazionale, perdita di udito a causa diotosclerosi. I COC potrebbero influire sulla resistenza periferica all’insulina e sulla tolleranza al glucosio. Il farmaco contiene lattosioe saccarosio. Il morbo di Crohn e la colite ulcerosa sono stati associati all’impiego dei contraccettivi orali combinati.

Puo’ insorgere cloasma, particolarmente fra le donne con anamnesi di cloasma durante lagravidanza; le donne predisposte devono evitare l’esposizione alla luce solare o alla radiazione ultravioletta mentre assumono i COC. Sonostati segnalati casi di trombosi retinica con l’uso dei COC. Interrompere la loro assunzione in presenza di inspiegata perdita parziale o totale della vista, esordio di proptosi o diplopia, papilloedema oppurelesioni vascolari a carico della retina. Se insorge depressione di grado severo durante l’uso dei COC, sospendere l’assunzione e usare un metodo contraccettivo diverso. Sospendere l’uso dei COC in caso di sintomatologia depressiva recidivante. Non prendere preparati di erboristeria contenenti Hypericum perforatum. L’efficacia del farmaco potrebbe ridursi se ci si dimentica di assumere le compresse oppure in caso di vomito, o con l’uso concomitante di altri medicinali. Con l’assunzionedi qualunque contraccettivo orale combinato e’ possibile sanguinamentoirregolare, particolarmente nei primi mesi d’uso. In presenza di persistenti sanguinamenti irregolari, puo’ essere necessario considerare l’uso di COC a piu’ alto tenore ormonale. Se si verifica sanguinamentoirregolare dopo precedenti cicli regolari, considerare la possibilita’di cause non ormonali e prendere adeguate precauzioni diagnostiche per escludere neoplasie maligne o una gravidanza. Occasionalmente, non si ha sanguinamento da sospensione nell’intervallo di non assunzione delle compresse. Tuttavia, se le compresse sono state assunte correttamente, e’ improbabile che la donna sia incinta.

INTERAZIONI:
Le interazioni farmacologiche che portano a maggiore clearance degli ormoni sessuali potrebbero comportare sanguinamento da sospensione e mancata azione contraccettiva. Queste interazioni sono state dimostratenel caso di idantoine, barbiturici, primidone, carbamazepina e rifampicina. Fra le altre sostanze di cui si sospetta la capacita’ di ridurrel’efficacia dei COC vi sono ossicarbazepina, topiramato, griseofulvina, felbamato e ritonavir. Sembra che il meccanismo di questa interazione si basi sulle proprieta’ di induzione degli epatoenzimi da parte diquesti medicinali.

Generalmente la massima induzione enzimica si evidenzia solo 2-3 settimane dopo l’avvio della somministrazione, ma in seguito potrebbe continuare per almeno 4 settimane dopo la sospensione del trattamento. Si e’ anche riferita mancata azione contraccettiva conantibiotici come ampicillina e tetracicline, malgrado questo meccanismo di azione debba tuttora essere delucidato. Nel caso delle donne interapia a breve termine con uno dei gruppi o dei singoli medicinali dicui sopra, sara’ necessario usare temporaneamente un metodo a barriera in simultanea alle pillole contraccettive, ossia durante il periododi assunzione di contraccettivo piu’ prodotto medicinale e per 7 giorni successivi alla cessazione del medicinale.

Le donne che assumono rifampicina devono utilizzare un metodo a barriera unitamente al contraccettivo mentre prendono la rifampicina e inoltre nei 28 giorni successivi alla sua interruzione. Laddove l’assunzione del medicinale concomitante superi il numero di compresse nella confezione del contraccettivo, cominciare la successiva confezione di pillole senza osservare il consueto intervallo di non assunzione. Nel caso delle donne che usano medicinali con effetto di induzione sugli epatoenzimi a lungo termine ,consigliare l’uso di altre misure contraccettive. Le pazienti che assumono il farmaco non devono usare simultaneamente prodotti/preparati omeopatici contenenti Hypericum perforatum (erba di S. Giovanni), poiche’ si rischia la perdita dell’efficacia contraccettiva. Si sono riferiti casi di sanguinamento da sospensione e di gravidanze indesiderate. Hypericum perforatum (Erba di San Giovanni) accresce, attraverso l’induzione enzimica, il numero di enzimi metabolizzanti i medicinali. Questo effetto di induzione puo’ persistere per almeno 1-2 settimane dallacessazione del trattamento con Hypericum.

Effetti dei COC su altri medicinali: i contraccettivi orali possono interferire con il metabolismodi altri farmaci, con conseguente effetto sulle concentrazioni in sede plasmatica e tissutale (es. ciclosporina, lamotrigina). Analisi di laboratorio L’uso di steroidi contraccettivi potrebbe influire sui risultati di talune analisi di laboratorio, compresi i parametri biochimici per la funzione epatica, tiroidea, surrenale e renale; i livelli plasmatici di proteine (di trasporto), come la globulina legante i corticosteroidi e le frazioni di lipidi/lipoproteine; i parametri del metabolismo dei carboidrati e quelli per coagulazione e fibrinolisi. Solitamente i cambiamenti non esulano dai normali valori di riferimento di laboratorio.

EFFETTI INDESIDERATI:
Le reazioni avverse da farmaci (ADR) riferite con maggiore frequenza (> 1/10) sono sanguinamento irregolare, nausea, aumento ponderale, iperestesia mammaria e cefalea. Queste reazioni insorgono prevalentementeall’inizio della terapia e sono di natura transitoria. Patologie del sistema nervoso. Comuni >1/100, <1/10: cefalea, nervosismo; non comunie rare <1/100: corea. Patologie dell’occhio. Comuni: irritazione oculare per le portatrici di lenti a contattto, disturbi della vista. Patologie dell’orecchio e del labirinto. Non comuni e rare: otosclerosi. Patologie gastrointestinali. Comuni: nausea; non comuni e rare: vomito,colelitiasi, pancreatite. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comuni: acne; non comuni e rare: cloasma. Disturbi del metabolismo e della nutrizione.

Non comuni e rare: iperlipidemia. Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi). Non comuni e rare: cancro mammario, adenoma epatico, carcinoma epatocellulare, cancrocervicale. Patologie vascolari. Comuni: emicrania; non comuni e rare:ipertensione tromboembolia venosa, disordini tromboembolici venosi. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comuni: aumento ponderale, ritenzione di liquidi. Disturbi del sistema immunitario. Non comuni e rare: lupus eritematoso. Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella. Comuni: sanguinamento irregolare, amenorrea, ipomenorrea, iperestesia delle mammelle; non comuni e rare: alterazioni delle secrezioni vaginali. Disturbi psichiatrici. Comuni: alterazioni della libido, depressione, irritabilita’. Nelle donneche assumono COC sono stati segnalati gli eventi avversi gravi di seguito elencati. Tromboembolia venosa, ossia trombosi con interessamentodelle vene profonde degli arti inferiori o della pelvi ed embolia polmonare. Disordini tromboembolici arteriosi. Cancro cervicale. Tumori epatici. Disordini della cute e dei tessuti sottocutanei: cloasma. Frale donne che assumono COC la frequenza di diagnosi di tumori mammari e’ leggermente aumentata. Poiche’ questi tumori sono rari nelle donne di meno di 40 anni, il numero in eccedenza e’ modesto rispetto al rischio generale di tumori mammari. Non si conosce il rapporto causale coni COC.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO:
Non e’ indicato in gravidanza. In caso di gravidanza sospendere immediatamente il trattamento. I dati sulle gravidanze esposte a gestodene non sono adeguati per poter trarre conclusioni circa gli effetti negativi del gestodene sulla gravidanza e sulla salute del feto o del neonato. Finora non si dispone di dati epidemiologici pertinenti. Gli studianimali non indicato effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza, sullo sviluppo embrionale/fetale, sul parto o sullo sviluppo post-natale. Gran parte degli studi epidemiologici condotti finora non hanno evidenziato ne’ un rischio aumentato di difetti congeniti per via dell’assunzione di COC prima della gravidanza, ne’ effetti teratogeni aseguito di inavvertita assunzione di COC ai primi stadi della gestazione.

Tuttavia, sulla base dell’azione ormonale dei principi attivi, non e’ possibile escludere totalmente un effetto avverso dei principi attivi sullo sviluppo embrio-fetale. L’uso di steroidi contraccettivi puo’ influire sull’allattamento poiche’ essi potrebbero ridurre il volume ed alterare la composizione del latte materno. Pertanto, in generalenon si consiglia l’uso di steroidi contraccettivi fino allo svezzamento completo del bambino. E’ possibile l’escrezione di piccole aliquotedi steroidi contraccettivi e/o dei loro metaboliti nel latte materno,ma non vi sono indicazioni di alcun effetto deleterio sulla salute del bambino. Non assumere durante l’allattamento.